Генітальний герпес

В Україні, як і у всьому світі, інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), є великою медичною, соціальною та демографічною проблемою. Більшість фахівців вважає, що підвищення частоти хронічних інфекцій урогенітальної сфери, які нерідко мають латентний перебіг, пов'язане з носієм збудників ІПСШ.

Генітальний герпес є довічним хронічним інфекційним захворюванням. Ідентифіковано два серотипи вірусу простого герпесу (ВПГ), що викликає ураження статевих органів. Найчастіше причиною генітального герпесу є ВПГ 2-го типу.

Майже завжди зараження ВПГ 2-го типу відбувається статевим шляхом, тому виявлення типоспецифічних антитіл до цього типу вірусу свідчить про наявність аногенитальной інфекції. У цих випадках повинні проводитися просвітницька робота та відповідне консультування пацієнтів із генітальною герпетичною інфекцією.

Є відомості про зростання частки аногенітальної інфекції, причиною якої є ВПГ 1-го типу, найчастіше серед молодих жінок, а також чоловіків, які практикують секс із чоловіками.

У більшості осіб, інфікованих ВПГ 2-го типу, генітальний герпес не діагностується, так як багато з них мають слабкий або безсимптомний перебіг захворювання. У той же час, можливе періодичне виділення вірусу з аногенітальної зони.

Як наслідок, у більшості випадків передача генітального герпесу партнеру походить від осіб, які не знають про своє зараження або не мають симптомів у момент статевого контакту.

При веденні пацієнтів із генітальною герпетичною інфекцією слід більшою мірою враховувати хронічну природу захворювання, ніж зосереджуватись на лікуванні лише гострих епізодів ураження.

Клінічний діагноз генітального герпесу може становити труднощі, оскільки у багатьох інфікованих пацієнтів відсутні типові болючі везикульозні або ерозивні висипання.

Рецидиви захворювання та субклінічне вірусоносійство більш характерні для ВПГ 2-го типу. Прогноз захворювання та необхідність консультування пацієнта визначаються типом вірусу, що спричинив інфекцію.

З цієї причини клінічний діагноз генітального герпесу має бути підтверджений лабораторними дослідженнями.                                    В медичних закладах, в яких проводиться лікування пацієнтів з ІПСШ, повинна здійснюватись лабораторна діагностика герпесу за допомогою як вірусологічних, так і серологічних тестів.

Особ, інфікованих ВПГ, необхідно обстежити на наявність ВІЛ.

У хворих з виразковими висипами на геніталіях або з іншими ураженнями шкіри і слизових переважно слід проводити ідентифікацію ВПГ за допомогою виділення культури клітин і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Чутливість культурального методу низька, особливо при рецидивах висипань, і швидко знижується при загоєнні виразок.        Методи ампліфікації нуклеїнових кислот, зокрема ПЛР, більш чутливі. ПЛР є методом вибору виявлення ВПГ при діагностиці герпетичної інфекції центральної нервової системи зі специфічними проявами (наприклад менінгіт, енцефаліт і неонатальний герпес). Виділення культури вірусу та визначення отриманих у процесі ПЛР ампліконів специфічні для ідентифікації типу ВПГ, що спричинив захворювання.

Негативний результат культурального дослідження або ПЛР, особливо без активних висипів, не вказує на відсутність герпетичної інфекції, оскільки виділення вірусу відбувається періодично.

Цитологічні методи визначення клітинних змін, асоційованих з герпесом, є нечутливими та неспецифічними для достовірної діагностики генітальних уражень (проба Цанку).

Метод прямої імунофлуоресценції з використанням мічених моноклональних антитіл застосовується також виявлення антигенів ВПГ, але його чутливість обмежена.

Типоспецифічні та неспецифічні антитіла до ВПГ з'являються протягом перших кількох тижнів після зараження та зберігаються в організмі невизначений час. В основі точних типоспецифічних тест-систем для визначення антитіл до ВПГ лежить застосування глікопротеїну G2, специфічного для ВПГ 2-го типу, та глікопротеїну G1, специфічного для ВПГ 1-го типу.

В направленні до лабораторії для серологічної діагностики герпесу слід зазначити, що потрібно визначити типоспецифічний глікопротеїн. Для дослідження береться капілярна кров або сироватка, де визначаються антитіла до ВПГ 2-го типу. Чутливість цих тестів коливається від 80 до 98%, на ранніх стадіях інфекції можливі помилково-негативні результати.

Недоцільним є виявлення IgM до ВПГ 1-го або 2-го типу, оскільки цей клас імуноглобулінів не є типоспецифічним, і результати обстеження можуть бути позитивними при рецидивах генітального або оролабіального герпесу.

Майже завжди зараження ВПГ 2-го типу відбувається статевим шляхом, тому виявлення типоспецифічних антитіл до цього типу вірусу свідчить про наявність аногенитальной інфекції.

Наявність антитіл лише до ВПГ 1-го типу інтерпретувати складніше. Багато осіб з антитілами до ВПГ 1-го типу можуть мати безсимптомний оролабіальний герпес, набутий у дитинстві. У той самий час відзначається підвищення частоти зараження генітальним герпесом 1-го типу, який може протікати асимптомно. Нестача симптомів у хворих, серопозитивних щодо ВПГ 1-го типу, не дозволяє відрізнити генітальну форму інфекції від оролабіальної чи шкірної.

Незалежно від локалізації ураження, у цих пацієнтів зберігається ризик зараження ВПГ 2-го типу.

Типоспецифічні серологічні методики виявлення ВПГ можуть застосовуватися у таких ситуациях:

• у разі рецидивуючого ураження геніталій чи наявності атипових симптомів при негативних результатах культурального дослідження чи ПЛР;

• якщо встановлений клінічний діагноз генітального герпесу без лабораторного підтвердження;

• у пацієнта, сексуальний партнер якого має генітальний герпес.

Серологічна діагностика ВПГ рекомендована особам, які проходять обстеження з приводу ІПСШ (особливо мають кількох партнерів), ВІЛ-інфікованим та чоловікам, які практикують секс із чоловіками.

Скринінг на ВПГ 1-го та 2-го типів населення не рекомендований. У осіб із зниженим імунітетом можуть спостерігатися тривалі епізоди генітального, періанального чи оролабіального герпесу з вираженими симптомами захворювання. Ураження, спричинені ВПГ, поширені серед пацієнтів, інфікованих ВІЛ, і можуть бути важкими, хворобливими та атиповими. Частота вірусоносій ВПГ також підвищена у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Хоча антиретровірусна терапія зменшує тяжкість та знижує частоту симптомного генітального герпесу, проте нерідко зберігається субклінічне вірусоносійство. Клінічні прояви генітального герпесу можуть погіршитись при відновленні імунітету незабаром після початку антиретровірусної терапії.

Супресивна або епізодична терапія пероральними противірусними засобами ефективна для усунення симптомів герпетичної інфекції.

Типоспецифічне серологічне обстеження на ВПГ може бути запропоноване ВІЛ-інфікованим хворим під час їхнього початкового обстеження, якщо інфекційний статус невідомий.

Супресивна противірусна терапія рекомендована у разі виявлення ВПГ 2-го типу.

Антигерпетична терапія у ВІЛ-інфікованих пацієнтів не знижує ризик передачі сприйнятливим партнерам ні ВІЛ, ні ВПГ 2-го типу.

Якщо у пацієнта герпетичні ураження зберігаються або відновлюються, незважаючи на лікування призначеним препаратом, слід припустити, що в цьому випадку штам ВПГ стійкий до цього препарату і необхідно перевірити чутливість виділеного вірусу.

Таких інфікованих слід направити на консультацію до інфекціоніста та призначити їм альтернативне лікування.

Ведення ВІЛ-інфікованих пацієнтів з антивірусною резистентністю становить труднощі, вимагаючи спеціальних профілактичних підходів.

(За матеріалами: K. A. Workowski, G. A. Bolan. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015, MMWR, June 5, 2015, Vol. 64, No. 3.)     Рекомендації CDC 2015