Обстеження Mycoplasma genitalium: кому, коли, навіщо
M. Genitalium на сьогоднішній день визнана істинним патогеном (збудник інфекцій, що передаються статевим шляхом) відноситься до широко поширеного сімейства Мусоplasmataceae, що входить до порядку Mycoplasmatales класу Mollicutes.
Представники даного сімейства мають ряд особливостей, які визначають складнощі їх лабораторної діагностики: розміри клітин мікоплазм становлять 0,3-0,8 мкм, середній діаметр 0,42 мкм - це дрібні прокаріоти, що вільно живуть, які зазвичай паразитують на клітинних мембранах еукаріотів. M. Genitalium має найменшу величину геному (580 тис. пар нуклеотидів) з усіх мікоплазм та інших мікроорганізмів, що самореплікуються. Для M. Genitalium характерна колбоподібна форма та звужена кінцева частина.
З червня 2015 р. оновлено керівництво Центру з контролю та профілактики захворювань США (Central for Disease Control and Prevention, CDC) щодо діагностики та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines.
(Про роль Mycoplasma hominis та Ureaplasma urealyticum у розвитку запальних процесів багато написано, і основним положенням публікацій є визнання їх умовними патогенами, які за певних умов та клінічно значущих кількостей можуть призвести до розвитку запального процесу.)
На відміну від вищевказаних представників сімейства, M.genitalium сьогодні визнана абсолютним патогеном, який необхідно розглядати, як самостійний етіологічний фактор розвитку, насамперед персистируючих, рецидивуючих уретритів у чоловіків та цервіцитів у жінок.
Наявність цього збудника потребує специфічного лікування з урахуванням можливості розвитку макролідної резистентності.
Вперше M. Genitalium була виділена J. G Tully та D. Taylor-Robinson у чоловіків з негонококковим уретритом (НГУ) на початку 80-х років минулого століття.
Завдяки розвитку лабораторних методів на сьогоднішній день частота виявлення M. Genitalium при різній патології у чоловіків становить:
• 15-29% випадків НГУ;
• 20-25% випадків нехламідійного НГУ;
• 30 % випадків персистуючого чи рецидивуючого уретритів у чоловіків, тобто.
Майже кожен третій чоловік із цією патологією інфікований M. genitalium.
Зазначається, що цей збудник виявляється частіше ніж Neisseriа gonorrhoeae, але рідше ніж Chlamydia trachomatis. Найчастіше M. Genitalium виділяється, як самостійна інфекційна причин,а коінфекція з Ch. Trachomatis зустрічається часто. І хоча існують чіткі дані про M. Genitalium, як етіологічний фактор уретритів у чоловіків, залишається до кінця не встановленим зв'язок між інфікуванням даним збудником та розвитком чоловічої безплідності або ураження інших відділів аногенітальної області.
В даний час активно проводяться дослідження для встановлення етіологічного зв'язку між M. Genitalium та розвитком епідидиміту, так як цей мікроорганізм виявляється в деякій кількості випадків при даній патології. Аналогічні відомості щодо інфікування прямої кишки, але вплив мікроорганізму на розвиток клініки проктитів не доведено.
Патогенетична роль M. Genitalium у виникненні запальних захворювань органів малого тазу (ЗЗОМТ) у жінок менш визначена порівняно з чоловіками. За даними різних досліджень, M. Genitalium може бути виявлена в піхві, шийці матки, ендометрії. У жінок інфікування протікає асимптомно, що ускладнює можливості своєчасної діагностики та лікування.
Частота виявлення M. Genitalium у жінок наступна:
• 10-30% випадків цервіцитів;
• 10% (2-22%) – ЗЗОМТ.
Дослідники відзначають, що збудник достовірно частіше виявлявся у жінок з цервіцитом у порівнянні з тими, у кого даного клінічного синдрому не було. Згідно з результатами цілого ряду досліджень, M. Genitalium була виявлена в шийці матки та ендометрії при ЗЗОМТ частіше, ніж за їх відсутності. У дослідженні, проведеному Швецією, було показано, що інфікування M. genitalium підвищує ризик розвитку постабортних ЗЗОМТ, в той же час в інших дослідженнях виявлено низьку (< 5%) поширеність інфекції. роль інфікування M. genitalium у розвитку ЗЗОМТ, хоча поширеність цього етіологічного фактор нижче в порівнянні з Ch. trachomatis.
Можливості лабораторної діагностики M. Genitalium повністю визначені характерними рисами даного мікроорганізму, насамперед його дуже малими розмірами. Під час проведення культурального дослідження процес зростання може тривати до 6 міс. У світі є лише кілька лабораторій, які проводять таке дослідження, що визначає мінімальні можливості для клініцистів використовувати цей метод у практичній діяльності для ідентифікації етіологічного фактора захворювань.
Широке впровадження МАНК значно збільшило діагностичні можливості обстеження пацієнтів із клінікою запальних захворювань аногенітальної галузі.
Виявлення M. genitalium за допомогою МАНК можливе у різних біологічних рідинах:
першої порції ранкової сечі;
зіскрібку з уретри, піхви, цервікального каналу;
біопсійний матеріал ендометрію.
Найбільш поширеним із усіх МАНК на сьогоднішній день є ПЛР, яка дозволяє з високою діагностичною чутливістю та специфічністю виявляти збудник.
Обстеження пацієнтів з метою виключення M. Genitalium необхідно проводити у випадках:
• насамперед персистируючих, рецидивуючих уретритів;
• персистуючих, рецидивуючих цервіцитів та ВЗОМТ у жінок.
Однією з причин включення аналізу на M. Genitalium у план обстеження за наявності клінічної симптоматики цих захворювань є особливості терапевтичного впливу на даного збудника. Зважаючи на відсутність клітинної оболонки у M. Genitalium антибіотики, дія яких спрямована на порушення процесів її біосинтезу (β-лактами, включаючи пеніцилін та цефалоспорини), неефективні для елімінації цього збудника. Лікувальна тактика, вибір антибіотика та тривалість прийому залежать від захворювання.
За даними деяких авторів, існує необхідність визначення наявності відомостей про інфікування M. genitalium перед початком лікування. На цьому особливий акцент зроблений у керівництві Міжнародного союзу по боротьбі з ІПСШ (International Union of Sexually Transmitted Infections, IUSTI) European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections (2010) .Рекомендація говорить: визначення обсягу і тривалості терапії за наявності інфікування Ch. Trachomatis необхідно виключення інших представників ІПСШ, насамперед M. Genitalium (рівень доказовості С) для визначення схеми призначення.
Рекомендовані на сьогоднішній день препарати та схеми їх прийому, на жаль, не ефективні щодо M. genitalium. Тому в ситуаціях, коли через 7-10 днів лікування ЗЗОМТ за традиційними схемами не відзначається позитивної динаміки, клініцист може запідозрити інфікування цим збудником. Якщо є можливість лабораторної діагностики для виявлення M. genitalium, оптимально провести тестування до початку терапії та у разі підтвердження інфікування призначити курс ефективного препарату для повної елімінації збудника.
У випадках наполегливої або рецидивуючої течії уретритів у чоловіків, цервіцитів та ЗЗОМТ у жінок рекомендовано обстежити пацієнтів на інфікування M.genitalium. Оптимальними методами лабораторної діагностики виявлення даного збудника визнані МАНК (ПЛР як один із них).
Біологічним матеріалом для тестування може бути:
• первинна порція ранкової сечі (особливо у чоловіків);
• урогенітальний зіскрібок;
• біопсійний матеріал ендометрію.
Згідно з керівництвом, у безсимптомних пацієнтів дане обстеження не є доцільним.
Рекомендації CDC, 2015