Синдром полікистозних яєчників (СПКЯ)

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є найпоширенішим ендокринним порушенням у жінок репродуктивного віку (у різних групах коливається від 8 до 13%). Основними скаргами серед підлітків та молодих жінок з СПКЯ є нерегулярні менструації, гірсутизм, акне, ожиріння та безпліддя.

У жінок середнього віку на передній план нерідко висуваються хронічні проблеми зі здоров'ям, включаючи ожиріння, інсулінорезистентність (ІР), метаболічний синдром, гіперліпідемію, артеріальну гіпертензію, цукровий діабет 2-го типу (ЦД 2) та серцево-судинні захворювання (ССЗ) 75 -85%, а також гіперпластичні процеси ендометрію.

Фактично СПКЯ можна віднести до захворювань з довічними ризиками для здоров'я і це слід враховувати при розробці довгострокових стратегій ведення пацієнток.Згідно з Роттердамськими критеріями, діагноз СПКЯ ставиться за наявності двох із трьох наступних критеріїв: - оліго-або ановуляція;- гіперандрогенія, проявами якої можуть бути гірсутизм/акне або підвищення рівня андрогенів;- наявність в одному або обох яєчниках 20 фолікулів (кількість антральних фолікулів переглянуто з 2018 р) і більше діаметром від 2 до 9 мм або об'єм яєчників більше 10 см3.

Однак на практиці існують різні клінічні фенотипи пацієнток з цим захворюванням. Тому в ході засідання робочої групи експертів під егідою Національних інститутів здоров'я (NIH) з методології на основі фактичних даних (NIH Evidence-based Methodology Workshop) з питань СПКЯ було рекомендовано виділяти чотири чітких фенотипа пацієнток з СПКЯ, що включають такі ознаки:- гіперандрогенія + овуляторна дисфункція;- гіперандрогенія + полікістозні яєчники (ПКЯ); - овуляторна дисфункція + ПКЯ;- гіперандрогенія + овуляторна дисфункція + ПКЯ.Такий поділ допомагає лікареві адекватно оцінити різний ризик та профіль супутніх порушень у пацієнток з СПКЯ, наприклад, гіперандрогенія частіше корелює з метаболічними порушеннями, а порушення менструального циклу та ПКЯ – з безпліддям.Гіперандрогенія зустрічається у трьох з чотирьох фенотипів пацієнток з СПКЯ (65-75%) і пов'язана з надмірною гландулярною (у яєчниках та надниркових залозах) та екстрагландулярною (наприклад, у шкірі) продукцією андрогенів. Крім того, ключову роль у патогенезі захворювання відіграє ІР.Дві ключові ланки патогенезу СПКЯ — гіперандрогенія та ІР — утворюють патологічне «замкнене коло», потенціюючи виразність проявів обох порушень:- високий рівень андрогенів сприяє формуванню абдомінального ожиріння та ІР; - ІР призводить до розвитку компенсаторної гіперінсулінемії (ГІ), що у свою чергу активує утворення андрогенів у яєчниках та в корі надниркових залоз;— ГІ інгібує утворення в печінці глобуліну, що зв'язує статеві стероїди (ГСПС), що веде до підвищення в плазмі вільних фракцій андрогенів.Статеві гормони пов'язані в крові з транспортними білками, тому лише невеликі їх кількості є вільними та біологічно активними. ГСПС «відповідальний» за рівень вільних фракцій статевих стероїдів, при цьому естрогени збільшують його синтез у печінці, тоді як андрогени впливают, як інгібітори на цей процес.Важливо, що у жінок з клінічними ознаками гіперандрогенії, зазвичай, підвищується не тільки пропорція вільних біологічно активних андрогенів у крові, а й чутливість периферичних тканин до їх впливу.Тому до цільових методів лікування пацієнток із СПКЯ відноситься застосування речовин, що мають антиандрогенні властивості.Індукція овуляції та настання вагітності у пацієнток з СПКЯ є лише епізодом у їхньому житті, і неминуче постає питання про вибір тривалої медикаментозної терапії, беручи до уваги довготривалі ризики для здоров'я.Грунтуючись на доказових даних, експерти Ендокринологічного суспільства рекомендують застосовувати при СПКЯ гормональні контрацептиви (КОК, пластирі або вагінальні кільця), як терапію першої лінії для лікування менструальних порушень та проявів гіперандрогенії (гірсутизму та акне), враховуючи водночас зручність застосування та невисоку вартість препаратів.Клініцисти починають терапію СПКЯ з КОК, покладаючись на сприятливі ефекти:- зниження секреції ЛГ у гіпофізі, що призводить до зменшення продукції андрогенів у яєчниках;- естрогенний компонент сприяє підвищенню утворення у печінці ГСПС та зниженню рівня вільного тестостерону в крові;- регулювання менструального циклу служить профілактикою гіперплазії ендометрію, пов'язаної з ановуляцією;- поліпшення гіперандрогенних порушень шкіри;- надійна контрацепція, якщо така потрібна.При оцінці баланса користь/ризик застосування КОК у жінок із СПКЯ експерти Ендокринологічного суспільства вважають пріоритетними проблеми, пов'язані з наявністю ановуляторних кровотеч (підвищення ризику гіперплазії та раку ендо-метрію) і гірсутизму/акне, що значно знижують якість життя, які комплексно допомагають вирішити ці препарати.Дійсно, регуляція менструального циклу вкрай важлива, тому що властиві для пацієнток із СПКЯ ановуляторні маткові кровотечі характеризуються високою кореляцією з гіперплазією ендометрію, ймовірність розвитку якої зростає на тлі підвищеної активності інсуліноподібних факторів росту (ІПФР), особливо за наявності ГІ, ІР, ожиріння та інших метаболічних порушень.У багатьох дослідженнях показано, що використання КОК знижує ризик розвитку раку ендометрію.Дослідники показали, що в розвинених країнах світу використання КОК протягом 10 років призводило до зниження абсолютного ризику раку ендометрію до віку 75 років з 2,3 до 1,3 на 100 жінок-років. Це зниження ризику фактично зберігалося протягом 30 років після припинення прийому препаратів.Ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ) у пацієнток із СПКЯ може, разом з тим, додатково підвищуватися у користувачів КОК (незалежно від шляху їх введення). Проте, ризик ВТЕ при прийомі цих препаратів загалом невисокий і набагато нижчий, ніж можливість розвитку венозної тромбоемболії під час вагітності та в ранній післяпологовий період у пацієнток, які не застосовували препарат.Ендокринологічне суспільство рекомендує проводити скринінг при використанні КОК, ґрунтуючись на критеріях прийнятності методів контрацепції ВООЗ та Центру контролю та профілактики захворювань (CDC). Призначаючи будь-який КОК, лікар повинен розглянути індивідуальний та сімейний ризик у т.ч. ВТЕ для кожної жінки.Застосування будь-якого КОК для лікування СПКЯ краще, ніж його незастосування, тому що комбінація етинілестрадіолу (ЕЕ) з будь-яким прогестином пригнічує гіпофізарну секрецію ЛГ та знижує утворення андрогенів у яєчниках.При виборі лікування жінок із СПКЯ експерти Ендокринологічного суспільства не віддають перевагу конкретному гормональному контрацептиву по відношенню до інших препаратів цього класу.На сучасному рівні знань таке поняття, як «ефект класу», не працює, тим більше щодо прогестинів, що володіють крім прогестагенного впливурізними ефектами (андрогенним, антиандрогенним, глюкокортикоїдним та антимінералокортикоїдним) і, тим не менш, характеристики прогестинів можутьмати велике значення для підвищення ефективності лікування проявів гіперандрогенії у жінок з СПКЯ та його безпечності.Сучасні низькодозовані КОК, що включають антиандрогенні прогестини, мають численні додаткові переваги у пацієнток з СПКЯ.У доступних дослідженнях показано, що призначення ДРСП- вміщуючі КОК, ефективно знижує прояви гірсутизму та біохімічної гіперандрогенії у пацієнток з СПКЯ.Унікальний представник прогестинів «четвертого» покоління Дроспіренон (ДРСП), що характеризується відсутністю андрогенності, метаболічною нейтральністю, високою селективністю до прогестеронових рецепторів, що не має андрогенної, естрогенної або глюкокортикоїдної дії, а також не містить у своїй структурі етинільного радикалу – максимально близький своїми характеристиками до натурального прогестерону, але при цьому потужність ряду сприятливих ефектів (антимінералокортикоїдного та антиандрогенного) вища, ніж у прогестерону.ДРСП-вміщуючі КОК також високоефективні і для лікування іншого «косметичного» прояву гіперандрогенії, вкрай негативно впливаючого на загальний благополуччя пацієнток з СПКЯ - акне.Багатофакторний патогенез акне часто вимагає застосування комбінованої терапії, що включає, як антиандрогенні препарати, так і ретиноїди. У ряді досліджень продемонстровано різке зниження рівня фолатів у сироватці після проведення терапії ретиноїдами, тому ДРСП- вміщуючий препарат з левомефолатом може мати важливі переваги перед іншими КОК з антиандрогенними прогестинами.Проблема можливого погіршення метаболічних процесів на фоні лікування КОК набуває особливої ​​ваги у пацієнток з СПКЯ внаслідок характерних для них метаболічних порушень. Метаболічні розлади є головними предикторами предіабету, ЦД 2 і метаболічного синдрому в цій популяції навіть у молодому віці.При поєднанні гіперандрогенії та олігоменореї ризик розвитку метаболічних порушень є найбільш високим. Важливо, що у жінок з СПКЯ і проявами гіперандрогенії величина ризику ССЗ підвищується незалежно від наявності чи відсутності ожиріння.Певні побоювання викликає довготривала безпечність КОК для лікування СПКЯ, проте, за даними систематичного кокрейнівського огляду, лікування КОК з антиандрогенними прогестинами не призводило до значного погіршення ІР, толерантності до глюкози та ліпідного профілю.У пацієнток з СПКЯ підвищений кардіометаболічний ризик (при вивченні гомоцистеїнового статусу виявлено високі показники рівня цієї амінокислоти, які не завжди корелюють з ожирінням та ІР).Гіпергомоцистеїнемія тісно пов'язана з підвищенням ССЗ (ішемічна хвороба серця, ІМ, атеросклероз, атеротромбоз та тромбоемболія) та частково може відображати порушення обміну фолатів в організмі.

 Добавки фолатів сприяють зниженню рівня гомоцистеїну в крові пацієнток з СПКЯ, що виявилося особливо важливим при призначенні метформіну, що сприяє підвищенню його концентрації. Тому Джес Плюс може стати препаратом вибору у таких жінок, особливо при необхідності призначення поєднаної терапії з метформіном.

Підготовка пацієнток з СПКЯ до вагітності (самостійної або за допомогою допоміжних репродуктивних технологій) є непростим завданням, тому що при цьому захворюванні підвищуються ризики не тільки для жінок, але і для їх нащадків.Для жінок з СПКЯ був характерний більш високий ризик появи на світ нащадків в результаті передчасних пологів; зазнати постнатальної госпіталізації;мати вади розвитку; в основному серцево-судинні, урогенітальні дефекти.Нащадки жінок з СПКЯ мали більш високі скориговані ризики для госпіталізації у більш віддалені терміни щодо метаболічних розладів.Поки незрозуміло, чи у всіх жінок з СПКЯ спостерігається підвищення ризику несприятливих наслідків для нащадків, чи мають значення лише певні фенотипічні ознаки цього захворювання, але наявність СПКЯ у матері може сприяти гіршим наслідкам для здоров'я її нащадків.Відомо, що прийом фолатів при плануванні вагітності знижує ризик тяжких вроджених порушень плода, до яких відносяться дефекти нервової трубки та вади серця, але менше відомо про зниження ризику метаболічних розладів або підвищення артеріального тиску у дітей, матері яких страждають на ожиріння, артеріальну гіпертензію або порушення вуглеводного. обміну, характерними для пацієнток з СПКЯ. Проблема підвищення артеріального тиску у дітей в останнє десятиліття тісно пов'язане з епідемією дитячого ожиріння.За даними багатьох досліджень, більш високе споживання фолатів, як харчових добавок до вагітності і на ранніх її термінах знижувало ризики мимовільних абортів, прееклампсії, передчасних пологів і низької маси плоду для свого гестаційного віку, тобто, порушень, характерних для пацієнток з СПКЯ.Висновок: КОК є терапією першого вибору для лікування СПКЯ у жінок, які в даний час не планують вагітність, і забезпечення комплексного сприятливого впливу на більшість симптомів та ознак цього розладу, звичайно, за відсутності протипоказань для їх застосування, відповідно до встановлених Медичних критеріїв прийнятності для методів контрацепції ВООЗ.